一、申请单位
名称：
统一社会信用代码：
联系地址：
联系电话：
二、捐赠用途
请明确捐赠款项或物资的具体用途，包括项目名称、实施地区、受益对象等。
三、项目背景情况
简要介绍项目背景、需求情况、目标和预期成果。
附相关证明材料，如项目计划书、可行性研究报告等。
四、捐赠金额或物资详情
详细列明捐赠款项或物资的金额、数量、规格等。
附捐赠款项或物资的来源证明材料。
五、公益性证明
说明项目符合慈善总会《章程》确定的公益事业范围。
附证明材料，如事业单位登记证书、民办非企业单位登记证书等。
六、财务管理承诺
承诺严格遵守财务管理制度，专款专用，及时向慈善总会报告捐赠款项或物资的使用情况。
附财务管理制度或承诺书。
七、捐赠方式
请注明捐赠方式，如转账、汇款、实物捐赠等。
附捐赠证明材料，如转账凭证、汇款单等。
八、申报时间
请在规定的期限内提交捐赠请示。
逾期提交可能影响捐赠审核进度。
九、联系方式
请提供能快速联系到申请单位负责人或经办人的联系方式。
十、其他说明
请根据慈善总会的具体要求提供其他必要的材料或信息。
慈善总会将根据本请示及相关材料审查捐赠申请。
捐赠请示一经批准，申请单位需按相关规定执行捐赠。
制表日期：
申请单位盖章：